Belgeyi Bast�ran
ve Teslim Alan
Mükellefin

Ad� Soyad� Varsa

Unvan�                            :     

Adresi       :

��i        :

Vergi Dairesi     :

Vergi Kimlik Numaras� :

Bas�m ve Da��t�m
Yap�lan Belgenin

Cinsi       :

Seri ve S�ra No.su    :

Miktar�     :

Verili� Tarihi    :

Matbaa
��letmecisinin

Ad� Soyad�
Varsa Ticaret Unvan�   :

Adresi       :

Vergi Dairesi     :

Vergi Kimlik Numaras� :

Anla�man�n

Yap�ld��� Defterdarl�k   :

Tarihi ve Say�s�     :

Ba�lang�ç ve Biti� Tarihi :