KOOPERAT�F�N UNVANI   ADRES�   VERG� DA�RES�   VERG� K�ML�K NUMARASI

DÜZENLEME TAR�H�   SER�/SIRA NO

�L KODU

ORMAN KOOPERAT�FLER� ÖDEME CETVEL�

SIRA NO	H � Z M E T   V E R E N   O R T A K L A R I N					���N					TEVK�F ED�LEN GEL�R VERG�S�		VARSA D��ER KES�NT�LER		ÖDENECEK NET TUTAR	�MZA
	ADI SOYADI	ADRES�	PLAKASI	VERG� DA�RES�	VERG� K�ML�K NUMARASI	MAH�YET�	C�NS�	M�KTARI	F�YATI	TUTAR
											ORANI %	TUTARI	ORANI%	TUTARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
									TOPLAM

Belgeyi Düzenleyenin

Ad�

Soyad�

�mza / Ka�e

Bas�m Yeri: Günh�z Matbaas� Selvi Sok. No:3 Balgat/ANKARA Ba�kent V.D. 3354672045 Ant. Tarihi:15.9.2004