11 Mart 2009 Tarihli Resmi Gazete

Say�: 27166

Sa�l�k Bakanl��ndan:

AYAKTA TE�H�S VE TEDAV� YAPILAN �ZEL SA�LIK KURULU�LARI

HAKKINDA Y�NETMEL�KTE DE��KL�K YAPILMASINA

DA�R Y�NETMEL�K

EKLER�

--------------------------------------------------------------------------

�EK-4/a

T.C.

................................... VAL�L��

�L SA�LIK M�D�RL��

Belge No:

Tarih :

�ALI�MA BELGES�

PERSONEL�N

Foto

ADI ve SOYADI :

UNVANI :

T.C. Kimlik Numaras� :

G�REV� :

BABA ADI :

DO�UM YER� :

DO�UM TAR�H� :

Mezun Oldu�u Okul/Fak�lte :

Mezuniyet Tarihi :

Diploma No :

Uzmanl�k Diploma No (varsa) :

G�REV YAPACA�I SA�LIK KURULU�UNUN

ADI :

ADRES� :

Yukar�da a��k kimli�i yaz�l� olan sa�l�k �al��an�n�n (tam zamanl� /k�smi zamanl�/kons�ltan olarak) ........................................................ isimli �zel sa�l�k kurulu�unda mesle�ini icra etmesi uygun g�r�lm��t�r.

�L SA�LIK M�D�R�

(veya M�d�rYard�mc�s�)�

�

II-UZMAN TAB�P

�ki tam zamanl� iki k�sm� zamanl� olmak �zere asgar� d�rt uzman tabip ile hasta kabul ve tedavi edece�i her uzmanl�k dal�nda en az bir uzman tabip bulunur.

�EK-6

�ZEL SA�LIK KURULU�LARI

DENET�M FORMU

Denetlenen Kurulu�un

Ad� :

Sa�l�k Kurulu�unun T�r� :

Adresi :

��leten/��letenlerin Ad� :

Ruhsatname Tarih ve Say�s� :

Faaliyete Ba�lama Tarihi :

Hasta G�zlem Yatak Say�s� :

Ameliyathane salon say�s� :

Kabul Etti�i Uzmanl�k Dallar� :

Hizmet Verdi�i Di�er Birimler :

Mesul m�d�r�n

Ad�-Soyad� :

Uzmanl�k Dal� :

Mesul M�d�rl�k Belgesi

Tarih ve Say�s� :

Denetim Tarihi : ��./��./��

Daha �nce yap�lan denetim tarihleri:

1. B�L�M: FAAL�YETE ESAS B�LG�LER

FAAL�YET�NE ESAS B�LG� VE BELGELER	MEVZUATA UYGUN		MEVZUATA UYGUN DE��L	EKS�KL��N G�DER�LMES� ��N VER�LEN S�RE		EKS�KL��N DEVAMINDA UYGULANACAK M�EYY�DE	SA�LIK KURULU�UNUN B�R KISMINDA FAAL�YET�N GE��C� DURDURULMASI	SA�LIK KURULU�UNUN TAMAMINDA FAAL�YET�N GE��C� DURDURULMASI	RUHSATIN GER� ALINMASI
1- Sa�l�k kurulu�unun ruhsat�nda (uygunluk belgesinde) kay�tl� olan ad� kullan�l�yor mu?				10 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
2- Sa�l�k kurulu�unun adresi ruhsat�nda (uygunluk belgesinde) kay�tl� adres ile ayn� m�?				1 ay		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
3- Sa�l�k kurulu�unun i�leteninde de�i�iklik var m�?				1 ay		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 5 g�n faaliyet durdurulur.		5 g�nl�k s�re sonunda i�leten ile ilgili durumda de�i�iklik yok ise, yeni i�leten ad�na ruhsat d�zenleninceye kadar faaliyet durdurulur.
4- �irket ortaklar�nda tabip olmayan var m�?				5 g�n				5 g�nl�k s�re sonunda ayk�r�l�k giderilmez ise ayk�r�l�k giderilinceye kadar faaliyet durdurulur
5- Mesul m�d�rl�k g�revi, �al��ma saatleri i�erisinde ad�na belge d�zenlenen tabip taraf�ndan m� y�r�t�l�yor?				5 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 5 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
6- Mesul m�d�r belgesi var m�?				��leten uyar�l�r. 15 g�n s�re verilir.		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 7 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.		Verilen s�rede eksiklik giderilmez ise giderilinceye kadar faaliyet durdurulur.
7- Mesul m�d�r ba�ka bir yerde �al��yor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 3 g�n		Ba�ka yerde �al��maya devam eden mesul m�d�r�n belgesi iptal edilir. Yeni mesul m�d�r tayin edilmesi i�in i�letene 15 i� g�n� s�re tan�n�r.
8- Sa�l�k kurulu�u ruhsat�ndaki uzmanl�k dallar�nda tam/k�smi zamanl� �al��an tabip asgari say�da mevcut mu?				Y�netmeli�in 19 uncu maddesi uyar�nca i�lem yap�l�r.
9- Sa�l�k kurulu�unda ad�na �al��ma belgesi d�zenlenen tabip d��nda tabip �al��yor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r 3 g�n		Ayn� fiilin 1 y�l i�inde tekrar�nda 7 g�n s�re ile poliklinik faaliyeti durdurulur.
10- Sa�l�k kurulu�unda �al��an tabip ve di�er sa�l�k �al��an� say�s�n�n EK-5�de belirlenen asgari say�da olup olmad��?				Y�netmeli�in 19 uncu maddesi uyar�nca i�lem yap�l�r.
11- Sa�l�k kurulu�unda tam zamanl� �al��an uzman tabip, tabip, hem�ire ve di�erleri i�in sigorta primleri bordrosu mevcut mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r ve ilgili �l M�d�rl��ne bildirilir.		Noksanl��n, sonraki denetimde de tespiti halinde sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 5 g�n s�reyle poliklinik faaliyetleri durdurulur.
12- Sosyal g�venlik kurulu�undan gelir ve ayl�k almakta olan ve ayr�ca sa�l�k kurulu�unda �al��anlar i�in (uzman tabip, tabip, hem�ire ve di�erleri) Sosyal G�venlik Destek Prim Bordrosu mevcut mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r ve ilgili �l M�d�rl��ne bildirilir.		Noksanl��n, sonraki denetimde de tespiti halinde sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 5 g�n s�reyle poliklinik faaliyetleri durdurulur.
13- �lgili mevzuat h�k�mlerine g�re �al��ma yetkisi bulunmayan tabipler ile T�rkiye�de �al��ma izinleri olmayan tabipler �al��t�r�l�yor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r.		Tespiti halinde sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 7 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
14- Devlet hizmet y�k�ml�l��n� yerine getirmemi� olan tabip ve uzman tabipler ile mesle�ini serbest icra etme hakk� bulunmayan tabip ve uzman tabipler �al��t�r�l�yor mu? �ntern,stajer ��renci gibi serbest �al��ma yetkisi olmayan ki�ilerce hastaya m�dahale ediliyor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r.		Tespiti halinde sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 20 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
15- Sa�l�k kurulu�undaki sa�l�k �al��anlar� ile ilgili kay�tlar�n d�zenli ve do�ru �ekilde M�d�rl��e bildirimi yap�lm�� m�?				Mesul M�d�r uyar�l�r. 7 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
16- Personelin k�l�k k�yafeti, 20 nci maddede belirtilen esaslara uygun mu? Personel kimlik kart� ta��yor mu?				Mesul M�d�r uyar�l�r. 3 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 1 g�n s�reyle poliklinik faaliyetleri durdurulur.
17- T�bbi kay�t ve ar�iv sistemi 27 nci maddede belirtilen esaslara uygun mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 5 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
18- Y�netmelik ile belirlenen esaslara uygun denetim defterleri mevcut mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 3 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 5 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
19- Sa�l�k kurulu�u i�in kullan�lan y�nlendirme levhalar�, matbu evraklardaki logolar, tan�t�ma y�nelik uygulamalar 29 uncu ve 30 uncu maddelerde belirtilen esaslara uygun mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 3 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
20- Bakanl��n veya M�d�rl��n istedi�i sa�l�k kurulu�u ile ilgi istatistik veriler d�zenli ve do�ru �ekilde veriliyor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 3 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
2. B�L�M: H�ZMET B�R�MLER�NE ESAS B�LG�LER
H�ZMET B�R�MLER�NE ESAS B�LG� VE BELGELER	MEVZUATA UYGUN	MEVZUATA UYGUN DE��L		EKS�KL��N G�DER�LMES� ��N VER�LEN S�RE		EKS�KL��N DEVAMINDA UYGULANACAK M�EYY�DE	SA�LIK KURULU�UNUN B�R KISMINDA FAAL�YET�N GE��C� DURDURULMASI	SA�LIK KURULU�UNUN TAMAMINDA FAAL�YET�N GE��C� DURDURULMASI	RUHSATIN GER� ALINMASI
1- Sa�l�k kurulu�unun genelinde hijyene uygun temizlik ve bak�m sa�lanm�� m� ? (uygun olmayan birimler a��k�a belirtilecektir)				Mesul m�d�r uyar�l�r. 3 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n faaliyet durdurulur.
2- Acil �nitesi veya acil odas� 24 �nc� maddeye ve Y�netmeli�e uygun mu? *				Mesul m�d�r uyar�l�r 3 g�n				Eksiklik ve/veya uygunsuzluk giderilinceye kadar sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.
3- Acil �nitesinde EK-5�de asgari say�da g�sterilen sa�l�k �al��an� mevcut mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r 10 g�n				Eksiklik ve/veya uygunsuzluk giderilinceye kadar sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.
4- Acil �nitesinin tabelas� uygun mu ve g�r�lebilecek bir yerde as�l� m�?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 3 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n s�reyle poliklinik faaliyetleri durdurulur.
5- Y�netmelik ile belirlenen t�bbi cihaz, ara� gere� ve ila�lar mevcut mu? *				Mesul m�d�r uyar�l�r. 10 g�n				Eksiklik ve/veya uygunsuzluk giderilinceye kadar sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.
6- Sa�l�k kurulu�unun uygunluk belgesinde bulunan her uzmanl�k dal� i�in Y�netmeli�e uygun poliklinik odas� bulunuyor mu? *				Mesul m�d�r uyar�l�r. 15 g�n			Uygunluk sa�lan�ncaya kadar ilgili uzmanl�k dal�n�n faaliyeti durdurulur.
7- Ameliyathane Y�netmeli�e uygun mu? **				Mesul m�d�r uyar�l�r. 15 g�n				Uygunluk sa�lan�ncaya kadar sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.
8- Ameliyathanede at�klar ve ��pler uygun �ekilde toplan�yor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 5 g�n			Uygunsuzlu�un devam etmesi durumunda cerrahi uzmanl�k dallar�nda 3 g�n faaliyet durdurulur.
9- Laboratuvar ve/veya radyoloji hizmetleri 25 inci maddeye ve Y�netmeli�e uygun mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 15 g�n			Uygunsuzlu�u devam eden laboratuvar ve/veya radyoloji hizmetleri b�l�m�nde uygunsuzluk giderilinceye kadar faaliyet durdurulur.
10- Sa�l�k kurulu�unda bulunan t�m birimler ve yap�lan i�lemler i�in bir i�lem s�reci belirlenmi� mi ve �al��anlara duyurulmu� mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 10 g�n		Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 1 g�n poliklinik faaliyetleri durdurulur.
11- Sa�l�k kurulu�unda ruhsat�nda yaz�l� olmayan uzmanl�k dal/dallar�nda hasta kabul ve tedavi ediyor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 10 g�n				Sa�l�k kurulu�unun 3 g�n faaliyetleri durdurulur.
12- Y�netmelikte belirlenen cerrah� m�dahaleler haricindeki m�dahalelerin yap�l�yor mu? **				Mesul m�d�r uyar�l�r.			Ayn� fiilin 1 y�l i�inde tekrar�nda sa�l�k kurulu�unun 30 g�n s�re ile ameliyathane biriminin faaliyeti durdurulur.
13- Y�netmeli�in 36 nc� maddesine g�re hasta haklar�nda ilgili mevzuata uygun davran�l�yor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r.				1 y�l i�inde ikinci kez hasta hakk� ihlali fiilinde Sa�l�k kurulu�unun 3 g�n faaliyeti durdurulur.
3. B�L�M: B�NA VE SAB�T TES�SLERE ESAS B�LG� VE BELGELER
B�NA VE SAB�T TES�SLERE ESAS B�LG� VE BELGELER	MEVZUATA UYGUN		MEVZUATA UYGUN DE��L		EKS�KL��N G�DER�LMES� ��N VER�LEN S�RE	EKS�KL��N DEVAMINDA UYGULANACAK M�EYY�DE	SA�LIK KURULU�UNUN B�R KISMINDA FAAL�YET�N GE��C� DURDURULMASI	SA�LIK KURULU�UNUN TAMAMINDA FAAL�YET�N GE��C� DURDURULMASI	RUHSATIN GER� ALINMASI
1- Bina �zel sa�l�k kurulu�u olarak m� projelendirilmi�, ba�ka ama�la yap�lan binadan sa�l�k kurulu�u binas�na m� d�n��t�r�lm��?
2- �n izin belgesi Tarih:�./�../��. Say�:��..
3- �n izin belgesine esas dosyadaki belgelerde belirtilen hususlarda de�i�iklik var m�?				15 g�n
4- Teknik inceleme ekibinin raporuna uygun olmayan d�zenlemeler var m�?				15 g�n
5- Ruhsat� verilmi� b�l�mler d��nda ek bina veya tesis var m�?				Ek binada hizmet derhal durdurulur.
6- Sa�l�k kurulu�unun herhangi bir yerinde ayr�lm�� bar�nma/konaklama alanlar� var m�?				15 g�n				Uygunsuzluk giderilinceye kadar sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.
7- Sa�l�k kurulu�unda t�r de�i�ikli�ini gerektirecek uygulamalar var m� ? (iptal edilmi� ya da ilave edilen �niteler gibi.)				1 ay		.		Eksiklik ve/veya uygunsuzluk giderilinceye kadar sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.
8- Sa�l�k kurulu�undaki hizmet birimleri ve mekanlar Y�netmeli�e uygun mu? *				1 ay		.		Eksiklik/uygunsuzluk giderilinceye kadar sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.
9- Sa�l�k kurulu�unda ka� adet asans�r var, asans�rler Y�netmeli�e uygun mu ? *				1 ay				Eksiklik ve/veya uygunsuzluk giderilinceye kadar sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.
10- Sa�l�k kurulu�unun i�inde gerekli y�nlendirme ve uyar� i�aretleri uygun bir bi�imde konumland�r�lm�� m�?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 5 g�n				Sa�l�k kurulu�unun poliklinik faaliyetleri 1 g�n s�reyle durdurulur.
11- T�bbi At�klar�n Kontrol� Y�netmeli�ine uygun t�bbi at�k toplan�yor ve bertaraf� yap�l�yor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 10 g�n		.		Eksiklik ve/veya uygunsuzluk giderilinceye kadar sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.
12- Merkezi sterilizasyon �nitesi var m�? **				1 ay s�re			Uygunluk sa�lan�ncaya kadar cerrahi bran�larda hasta kabul ve tedavisi s�resiz durdurulur.
13- Y�netmeli�e uygun t�bbi gaz mevcut mu? **				1 ay s�re		.	Ameliyathane faaliyetleri eksiklik ve/veya uygunsuzluk giderilinceye kadar durdurulur.
14- Yeterli g�� ve nitelikte jenerat�r var m� ? **				1 ay s�re		.	Ameliyathane ve var ise g�r�nt�leme �nitesi faaliyetleri eksiklik ve/veya uygunsuzluk giderilinceye kadar durdurulur.
15- Hastan�n kay�tlar� veya hastan�n bak�m bilgilerinin bir �zeti hastan�n sevkedildi�i edildi�i kurum veya kurulu�a g�nderiliyor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r.				Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n faaliyeti durdurulur.
16- Hasta taburcu edildikten sonra ihtiya� duyaca�� destek ve medikal hizmetler ile tedavinin devaml�l��na y�nelik s�re� tan�mlanm�� m�?				Mesul m�d�r uyar�l�r.				Sa�l�k kurulu�unun tamam�nda 3 g�n faaliyeti durdurulur.
17- Sa�l�k kurulu�undaki herhangi bir faaliyet alan� veya birim, yetkisi olmayan ki�iler taraf�ndan kullan�l�yor mu? Sa�l�k kurulu�u ticaret �irketi taraf�ndan i�letiyor ise, �irketin di�er i�leri burada y�r�t�l�yor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r. 5 g�n		S�re sonunda uygunsuzluk devam ediyor ise, poliklinik faaliyetleri 5 g�n durdurulur.
18- Denetim formunda verilen s�reler sonunda t�bbi hizmet b�t�nl��n� etkileyen eksiklik veya uygunsuzluk devam ediyor mu?				Mesul m�d�r uyar�l�r.				Sa�l�k kurulu�unun faaliyeti durdurulur.	Verilen s�renin sonundan itibaren 3 ay i�inde eksiklik ve/veya uygunsuzluk giderilmez ise ruhsat geri al�n�r.

Denetim Ekip Ba�kan� Denet�i Denet�i Mesul M�d�r

ad, soyad ad, soyad ad, soyad ad, soyad

* ��aretli d�zenlemede, 39 uncu maddenin birinci f�kras�n�n (a) bendi ile y�r�rl�kten kald�r�lan Y�netmeli�e g�re a��lan sa�l�k kurulu�lar� bak�m�ndan 9/3/2000 tarihli ve 23988 say�l� Y�netmeli�in ilgili h�k�mleri aran�r.

** ��aretli d�zenlemede, 39 uncu maddenin birinci f�kras�n�n (a) bendi ile y�r�rl�kten kald�r�lan Y�netmeli�e g�re a��lan sa�l�k kurulu�lar�ndan cerrahi m�dahale birimi bulunanlar bak�m�ndan 9/3/2000 tarihli ve 23988 say�l� Y�netmeli�in ilgili h�k�mleri ile Ek 7/b uygulan�r.�

�EK-6

Mesul m�d�r�n

1. B�L�M: FAAL�YETE ESAS B�LG�LER

FAAL�YET�NE ESAS B�LG� VE BELGELER

H�ZMET B�R�MLER�NE ESAS B�LG� VE BELGELER

B�NA VE SAB�T TES�SLERE ESAS B�LG� VE BELGELER