İş Kazası İncelemeleri ve Geçici İş Göremezlik Ödemeleri
ÖZET :
SGK, iş kazası incelemelerinde İş Kazası Tespit Komisyonunca iş kazası olup olmadığına karar verilememesi halinde, ölümle sonuçlanan iş kazası incelemelerinin SGK Müfettişleri tarafından, ölümle sonuçlanmayan diğer iş kazası incelemelerinin ise SGK denetmenleri tarafından yapılmasını ve sigortalıların raporlu kılınan dönemde rapor gün sayısı ile SGK’ ya bildirilen gün sayısının 30 günden fazla olması halinde, işveren tarafından çalışmadı bildirimi yapılmadığı sürece raporlu kılınan dönem için geçici iş göremezlik ödeneği verilmeyeceğini kararlaştırmıştır.
İŞ KAZASI İNCELEMERİNDE VE VERİLEN GEÇİÇİ İŞ GÖREMEZLİK ÖDENEKLERİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER:
Sosyal Güvenlik Kurumu, Kısa vadeli Sigorta Kolları uygulamalarının usul ve esaslarının açıklandığı 2016/21 sayılı genelgede, 23/9/2019 tarihli 2019/20 sayılı genelge ile değişiklikler yapmıştır. Buna göre;
1) İş Kazası Tespit Komisyonunca, sigortalının maruz kaldığı olayın iş kazası olup olmadığına karar verilememesi halinde veya Komisyonca olayın iş kazası olmadığı kararına yeni bilgi ve belgelerle itiraz edilmesi halinde, olay ölümle sonuçlanmış ise, iş kazası incelemesi SGK Müfettişlerince, diğer hallerde ise SGK Denetmenlerince yapılacaktır.
2) Sigortalının maruz kaldığı olayda ölmesi halinde, Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından iş kazası tespiti yapılanların dosyaları, sorumluluk ve kusur oranlarının tespiti için SGK müfettişlerine aktarılacaktır. İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından iş kazası tespiti yapılamayanların dosyaları da hem iş kazası incelemesi hem de sorumluluk ve kusur oranlarının tespiti için SGK müfettişlerine aktarılacaktır. Belirlenen kusur oranlarına göre ilgililerden rücu işlemleri yapılacaktır.
3) Sigortalı bildirimi yapılmayan kişilerin iş kazası geçirmesi halinde, ölümle sonuçlanan olaylar SGK Müfettişlerince, diğer hallerde ise SGK Denetmenlerince incelenecektir.
Tüm Değişikliklerin İşlendiği SGK Genelgesi 2016/21 İçin Tıklayınız
4) İş kazası veya meslek hastalığı soruşturmaları sonucu düzenlenen denetim raporlarında, sigortalının ağır kusurlu olduğunun ve kusur derecesinin de belirtilmesi halinde geçici iş göremezlik ödeneği ağır kusur derecesi esas alınarak 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Ancak raporda “ağır kusur” ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yazılmamış ise geçici iş göremezlik ödeneği %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle ödenecektir.
5) SGK tarafından iş kazaları ile ilgili olarak yapılan soruşturmalarda düzenlenen raporlarda işveren, sigortalı veya üçüncü kişinin fiillerinin Kanunun 21 ve 22’nci maddeleri kapsamında bulunduğunun belirtilmesi, ancak aynı konuda iş müfettişlerince düzenlenen raporda işveren, sigortalı ve üçüncü kişinin fiilinin anılan Kanunun aynı maddeler kapsamında olduğunun değerlendirilmesi ile birlikte kusur derecelerinin de belirtilmesi durumunda, iş müfettişi raporunda önerilen kusur derecelerine göre işlem yapılacaktır.
6) Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından iş kazası tespiti yapılan olayın, denetim raporu sonucunda iş kazası olmadığının anlaşılması halinde, olay hastalık vakası olacağından ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinin ilk 2 güne denk gelen kısmı geri alınacaktır. Şayet sigortalı hakkında ödeneğe esas iş göremezlik raporunun başladığı tarihten önceki son bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmemiş ise ödenen geçici iş görmezlik ödeneği ile sürekli iş göremezlik gelirinin tamamı geri alınacaktır.
7) Sigortalının raporlu olduğu ayda, rapor süresi ile SGK’ya bildirilen gün sayısının 30 günden fazla olması halinde, sigortalı adına “çalışmadı” şeklinde bildirim yapılmadığı sürece geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.
Örnek-1: 23/08/2019 – 27/08/2019 tarihleri arasında istirahatli olan sigortalı adına Ağustos/2019 ayı için aylık prim ve hizmet belgesinde 30 günlük prim bildirilmiş ve ayrıca çalışılmadığına dair bildirim yapılmamıştır. Bu durumda sigortalı adına “çalışmadı” şeklinde bildirim yapılmadığı sürece geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.
Örnek-2: 01/06/2019 – 09/06/2019 tarihleri arasında istirahat raporu bulunan sigortalı adına aylık prim ve hizmet belgesi ile Haziran/2019 ayı için 25 günlük prim bildirilmiş ve eksik gün nedeni olarak “12-Birden Fazla” seçimi yapılmıştır. Bu durumda eksik gün süresi ile istirahat süresi uyumlu olmadığından ve eksik gün nedeni “1-İstirahat” olarak bildirilmediğinden, sigortalı adına “çalışmadı” şeklinde bildirim yapılmadığı sürece geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.
Örnek-3: 06/05/2019 – 15/05/2019 tarihleri arasında istirahat raporu bulunan sigortalı adına aylık prim ve hizmet belgesi ile Mayıs/2019 ayı için 5 günlük prim bildirilmiş ve eksik gün nedeni olarak “12-Birden Fazla” seçimi yapılmıştır. Bu durumda sigortalı adına bildirilen prim gün sayısı, istirahat süresine uyumlu kabul edilecek ve bildirim süresinin geçmiş olması ancak herhangi bir yöntemle çalışılmadığına dair bildirim yapılmamış olması halinde geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
- Kâğıt ortamında düzenlenen ve SGK’ya gönderilen raporlar için çalışılmadığına dair bildirim, istirahatin bittiği tarihin içinde bulunduğu aya ait APHB’nin verilme süresi bitimine kadar yapılacaktır. Kağıt ortamında düzenlenen raporlar e-Ödenek manuel rapor kayıt giriş ekranından kaydedilebilmekte olup, kaydedildiği anda işveren ekranlarında görüntülenebildiğinden bu şekilde kaydedilen raporlar için işverene bildirim yapması yönünde ayrıca tebligat gönderilmeyecektir. Bu şekilde kaydedilen raporlar için işveren ekranına düştüğü tarihin içinde bulunduğu aya ait APHB verilme süresine kadar işveren tarafından bildirim yapılması gerekmektedir. Anılan ekrandan kaydedilemeyen raporlar için ise işverenin söz konusu rapordan haberdar olamayabileceği de göz önüne alınarak İPC uygulanmadan önce çalışılmadığına dair bildirim yapması yönünde işverene tebligat gönderilmesi gerekmektedir.
8) Tebellüğ tarihinin içinde bulunduğu aya ait APHB verilme süresine kadar işveren tarafından bildirim yapılması gerekmektedir. Bu şekilde işverence bildirim yapılmaması veya geç bildirim yapılması halinde İPC uygulanacaktır. Ancak, işyerlerinde SGK’nın denetim ve kontrolle görevli memurlarınca yapılacak denetim ve kontrollerde söz konusu bildirimin geç yapıldığının tespiti halinde ise idari para cezaları yukarıda belirtilen tebligat yapılmadan uygulanacaktır.
9) Meydana gelen bir iş kazasında, işverenin kastı ya da mevzuata aykırı bir eylemi mevcut ise sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği için işveren sorumlu tutulacak ve işverene kusuru oranında başvurulacaktır. Eldeki bilgi ve belgelerde işverenin kusurlu olduğu belirtilmekle birlikte kusur oranına yer verilmemişse, ödenen geçici iş göremezlik ödemelerinin tamamı olayda kastı veya kusuru bulunan işverene rücu edilecektir.
Örnek-4: 23/08/2019 tarihinde meydana gelen ölümlü olmayan iş kazası sonucu sosyal güvenlik denetmeni tarafından düzenlenen raporda işverenin %80, sigortalının ise %20 oranında kusurlu olduğu (ağır kusur ifadesine yer verilmemiştir) tespit edilmiştir. Söz konusu iş kazası sonucu sigortalıya verilen 10 günlük istirahat raporuna istinaden sigortalıya ödenen 3000 TL geçici iş göremezlik ödeneğinin işverenin kusur oranına (%80) tekabül eden 2400 TL’nin işverenden tahsil edilmesi gerekmektedir.
10) Hastalık vakalarında yapılacak rücu işlemleri için kusur oranları tespit edilmesi gerektiği hallerde, kamu kurum ve kuruluşlarından veya kolluk kuvvetlerinden SGK’ ya intikal eden rapor ve tutanaklar ile mahkeme kararlarında belirtilen oranlara göre kısa vadeli sigortalar servislerince, tespit edilememesi halinde ise SGK tarafından yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarından fazla olması durumunda dosya, sosyal güvenlik denetmeni tarafından incelenecek ve düzenlenen raporlarda belirtilen kusur oranlarına göre işlem yapılacaktır.
11) Kanunun üçüncü kişilerin sorumluluğunu açıklayan anılan fıkrasında, üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık meydana gelmişse, sigortalıya veya hak sahiplerine iş kazası, meslek hastalığı ile hastalık sigortası kolundan SGK tarafından ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinin ilgililere ödettirilmesi öngörüldüğünden, bu hükmün uygulanabilmesi için öncelikle olayın meydana gelişinde üçüncü kişinin kusuru nedeniyle meydana geldiğinin gerekli belgelerle (denetim raporu, mahkeme kararı, komisyon kararı, ünite kararı vb.) kesin olarak tespit edilmesi gerekmektedir. Sigortalılara iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık sigortası kollarından ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinin, sorumlu olan üçüncü şahıslardan rücusu ile ilgili başlatılan soruşturma sonucunda Cumhuriyet Savcılığı tarafından takipsizlik veya mahkemece açılan Kamu davasının düşürülmesine veya ilgilinin beraatına karar verilmesi halinde, bu kararların sorumluluğu ortadan kaldırmayabileceği dikkate alınarak, iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık sigortasından Kanunun 18’inci maddesi gereğince ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinin üçüncü kişiye tazmin ettirilmesi konusunda hukuki yola başvurulacaktır.
Kaynak: TÜRMOB