SGK Sağlık Hizmetleri
Mahmut ESEN
E. Mülkiye Baş Müfettişi
mahmutesen@gmail.com
Özeti: Her şeyin fiyatı arttığı halde SGK tarafından sağlık hizmet sunucularından satın almak suretiyle gördürdükleri tedavi hizmetleri ve tıbbı malzemelerin birim fiyatlarında altı yıldır kayda değer bir artış yapılmamıştır.
Diğer yandan SGK tarafından verilen sağlık hizmetlerini kontrol etmek/iyileştirmek konularında yetkili ve sorumlu konumda olan makam/ mevki sahipleri ise yaklaşık 82 milyon yurttaşımızın bağlı olduğu zorunlu GSS dışına çıkarılmış, özel bir statüye kavuşturulmuştur.
Bu durumun doğal sonucu olarak ortaya çıkan bazı sorunlar ve bu soruna yönelik çözüm önerimiz kamuoyunun doğru bilgilendirilmesi için aşağıya çıkarılmıştır.
1-SGK Başkanlığınca; zorunlu genel sağlık sigortası kapsamında, ülke nüfusunun tamamına yakınına sağlık hizmeti verilmektedir. SGK; sağlık hizmetlerinin büyük bölümünü, sağlık hizmet sunucuları ile yapılan sözleşmeler yoluyla hizmet satın alınması suretiyle sağlamaktadır. Sağlık hizmetlerinden sigortalıların yararlanma usul ve esasları, sağlık hizmet sunucularına ödenecek bedeller vb. konular 24.3.2013 günlü R.G. yayımlanmış olan SGK Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) ayrıntılı olarak düzenlenmiştir.
2–SUT’da sağlık hizmeti sunucularına ödenecek bedellerde altı yıldır kayda değer bir değişiklik yapılmadığı bilinmektedir.
Nitekim, halen geçerli SUT tarifesi uyarınca:
– Devlet hastanesinde kardiyoloji uzmanına muayene olan sigortalı için SGK, sadece 34 TL ücret ödemektedir.
– Özel hastanelerde muayene halinde ise sigortalıdan, SGK’nın ödemesi dışında, yasaya göre bu ücretin iki katını geçmeyen (68 TL) tutarında ek ücret alınabilir.
– Diğer yandan kalp damarlarında kullanılan (Kod No: KR 1150) çıplak (ilaçsız) stent için 194 TL,
– Diğer yandan kalp pili için (Kod No: KR1014) 1650 TL tutar belirlenmiştir.
Örnek gösterdiğimiz tutarlarda 5 yıldır kayda değer bir değişiklik olmamış, eş söyleyişle fiyatlar güncellenmemiştir.
3-SGK tarafından ilaç ve tedavi giderlerinde yoğun tasarruf tedbirleri uygulanmakta, ayrıca kuruluş yasasına da aykırı olarak, sigortalılarda alınan primlerden oluşan Genel Sağlık Sigortası Fonu kaynakları, SGK’nın diğer giderlerinin (açıklarının) kapatılmasında kullanılmaktadır[1].
4- SGK’nın bu tür uygulamaları sonucunda:
a) Üniversite ve devlet hastanelerince sigortalılara verilmekte olan sağlık hizmeti sunumlarda büyük çaplı aksamalar olduğu, (giderleri gelirlerden daha yüksek) bazı ameliyatların yapılması konularında dahi duraksamalar yaşanmadığı vb. bilgiler kamuoyuna intikal etmektedir.
b) Özel hastaneler ise yasa hükümlerine ve SUT fiyat tarifesine uymamaktadır.[2]
SGK sigortalılar bu konularda ne yazık ki kaderleriyle baş başa bırakılmıştır. SGK ile yapılmış sözleşme hükümlerine karşın özel hastaneler, sigortalılardan (rahatlıkla) tarife fiyatlarının iki katından da fazla ek ücret alabilmektedir.
SUT sağlık hizmet bedellerine zam yapmaktan kaçınan SGK’nın, özel hastanelerin yasaya aykırı bu uygulamalarını anlayışla karşıladığı görülmektedir. Nitekim geçen yıl yapılmış bir değişikle, ayaktan tedavilerde özel hastanelere ödenen ek ücretlere ilişkin olarak sigortaya, “Hastaya Sunulmuş Olan Hizmetleri ve İlave Ücreti Gösterir Belge” yi vermek zorunluğu kaldırılmıştır. Bu yüzden SGK’nın SUT fiyat tarifesine uymayan özel hastanelere; sözleşmelerinin feshi bir yana, para cezası dahi uygulaması (kanıtlaması) olanağı kalmamıştır.
Ayrıca özel hastanelerde acil hizmetlerden ücretsiz yararlanılması 24 saatle sınırlandırılmıştır.
5- Diğer yandan GSS mevzuatına ve Anayasanın 12. maddesinde yer alan “Hiçbir kişiye, aileye, zümreye veya sınıfa imtiyaz tanınamaz.” kuralına da aykırı olarak; etkili ve yetkili konumda olan sigortalıların, genel sağlık sigortası kapsamından çıkışları için bir yarış başlamıştır. Bu yarışın/kaçışların devam edeceği anlaşılmaktadır.
GSS uygulamasından önceki eski yasal düzenlemelerin korunması veya yeni yasal düzenlemeler suretiyle, TBMM üyeleri ve emeklileri başta olmak üzere; yüksek yargı organları başkan ve üyeleri, Sayıştay başkan ve üyeleri, üst düzey askeri yetkililer GSS kapsamı dışına çıkarılmıştır.
Bunlara yapılacak sağlık giderlerin usul ve esaslarına yönelik yasal bir düzenleme (sınırlama) bulunmamaktadır. Ödemeler TBMM Başkanlık Divanınca çıkarılan yönetmelik hükümlerine göre yapılmaktadır.[3]
Sonuç itibarıyla;
Yukarıdaki açıklamalar ışığında; GSS konularında yetkili ve sorumlu konumda bulunan, GSS aksayan yanlarının tespit etmek ve gereken önlemleri almakla yükümlü olanların GSS kapsamından kaçışlarının önü alınmalı, temel yasanın da ön gördüğü şekilde GSS’ye dahil edilmeleri sağlanmalıdır.
Bir benzetme yapmak gerekirse; karavanın iyileştirilmesinin yanı sıra, birlik/beraberlik/dayanışma yönlerinden de, karavanayı günlük olarak tatması/kontrol etmesi ve karavanadan yemesi gereken komutanlar için ayrı bir tabildot çıkarılmamalıdır.
Diğer yandan SUT ile belirlenmiş olan sağlık hizmeti bedellerinin (örneğin ilaç fiyatlarında veya TBMM üyelerine ödenen tedavi bedellerinde olduğu gibi) belirli aralıkla güncellenmesi yapılmalıdır.
Bu suretle sigortalıların tedavi giderleri yükü azaltılmalı, üniversite ve devlet hastaneleri daha iyi hizmet verecek hale getirilmelidir.
İktisadi koşullar gereği her şeyin fiyatının arttığı bir ortamda SUT sağlık hizmeti bedellerinin artırılmamış olmasının savunulacak bir yanının olmadığı açıktır.
[1] SGK 2016 Yılı Sayıştay Düzenlilik Denetim Raporu. https://www.sayistay.gov.tr/tr/?p=2&ContentID=12120
(Örneğin; sadece 2016 yılı içinde, 16,4 milyar TL tutarındaki GSS Fonu kaynağı başka amaçlar için kullanılmıştır.
[2] https://odatv.com/yasa-tanimayan-bazi-hastaneler-valileri-bile-dolandiriyor-1712171200.html
[3] https://alomaliye.com/2018/01/08/genel-saglik-sigortasi/