Türkiye’de Sağlık Harcamaları Obezite
Doç. Dr. Altuğ M. KÖKTAŞ[1]
Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi, Maliye Bölüm Başkanı
Nesrin ATALAY
Sosyal Güvenlik Uzmanı
Ar. Gör. Ali Gökhan GÖLÇEK
Niğde Ömer Halisdemir Üniversitesi, Maliye Bölümü
Geçtiğimiz son on yılda, sağlık harcamalarının dünya genelinde artış gösterdiği bilinmektedir. Bu durum, artan sağlık harcamalarının finansmanı sorununu beraberinde getirmekte ve kamu maliyesi üzerinde de ayrıca bir yük oluşturmaktadır. Dolayısıyla hükümetlerin sağlık hizmetlerine erişimde hakkaniyeti sağlamanın yanı sıra finansmanda sürdürülebilirliği sağlama gibi bir çelişki ile yüz yüze olduğu kabul edilebilir. ABD’de gerçekleşen sağlık reformu ya da bir diğer deyişle Obamacare uygulamasının Trump yönetimi tarafından yürürlükten kaldırılması, bahse konu çelişkinin yakın bir örneği olarak değerlendirilebilir. Bu bağlamda sağlık hizmetlerinden kimlerin yararlandığı ve bu hizmetleri kimlerin finanse ettiği konusu oldukça hassastır.
“Economist” dergisi, bu algıyı diri tutmak adına sıklıkla sağlık hizmetlerini konu edinen raporlara yer vermekte ve dünya çapında ülke karşılaştırmalarıyla mevcut durumu ortaya koymaktadır. Obezite, söz konusu çalışmalardan belki de en önemlisidir. Ekim 2017’de “Obezitede İstenmeyen Artış[2]” başlıklı bir araştırma, Ocak 2018’de “Obezite: Yalnızca Gelişmiş Ekonomilerin Sorunu Değil[3]” başlıklı bir video haber, Mayıs 2018’de “Zengin Ailelerin Çocukları Zayıflarken, Fakir Ailelerin Çocukları Şişmanlıyor[4]” başlıklı bir araştırma ve yine benzer biçimde “Mevcut eğilimler devam ederse obez çocuklar, yetersiz beslenenlerden daha fazla olacak[5]” başlıklı bir uyarı, dikkat çekmektedir. Obezitenin genel anlamda toplum sağlığına zarar verdiği ve gelecek nesilleri de bu yolla olumsuz etkileyebileceği sıklıkla belirtilmektedir. Obezitenin neden olduğu hastalıklar vurgulanarak, ülke ekonomilerine muhtemel etkileri ise ayrıntılı olarak incelenmektedir. Bununla birlikte obezite ile ilgili olarak şeker ve gazlı içecekler gibi sağlıksız gıda tüketiminin engellenebilmesi amacıyla da farklı yayınların varlığı göze çarpmaktadır[6]. Özellikle Norveç ve İsveç gibi İskandinav ülkelerinin yanı sıra Belçika ve İngiltere’de, sağlıksız gıda tüketiminin azaltılabilmesi için getirilen vergiler, toplum sağlığı için oldukça değerlidir. Bu kapsamda Türkiye’de de, şekerli ve gazlı içecekler gibi zararlı gıda maddeleri üzerinde bir “Twinki Vergisi” uygulanabilirliği tartışılmalı ve hayata geçirilmelidir. Literatürde “Twinkie Tax” veya “Fat Tax” olarak bilinen ve obeziteye yol açan ürünlere yönelik uygulanan vergi uygulamaları, farklı pek çok isimle anılmaktadır. Genellikle verginin konusunu oluşturan şey ile isimlendirilen (şeker vergisi, yağ vergisi, kalori vergisi gibi) vergiler, paternalist devlet görüşünün bir yansıması olarak görülmekte ve bir nevi günah vergisi özelliği de göstermektedir. İlk olarak 1998-99 yıllarında “fat tax” olarak, daha sonra ABD’de tüketimi bir hayli fazla olan “twinke” isimli yüksek yağ oranına sahip, bir çeşit abur-cubur üzerinden tartışılmaya başlanan obezite vergisi, hem ülkelerin sağlık harcamaları boyutunu hem de bireylerin kişisel harcanabilir gelirlerini doğrudan etkileyen bir alanı ilgilendirdiğinden, günümüzde yoğunlukla gündeme gelmektedir. En son Fransa, Romanya, İngiltere, Avustralya ve Suudi Arabistan’da farklı ürünler ve farklı isimler olmak kaydıyla bu tür vergiler uygulanmıştır[7].
Son otuz yılda, neredeyse OECD ülkelerinin tamamında, adeta bir obezite salgını yaşanmaktadır. Yapılan çeşitli çalışmalara göre bu tür salgınların, bazı sosyal grupları diğerlerine göre daha fazla etkilediği bilinmektedir. Örneğin eğitim düzeyi ile obezite arasında – özellikle kadınlarda- ters yönlü bir ilişki olduğu belirlenmiştir. Avustralya, Kanada, İngiltere ve Kore üzerine yapılan bir çalışmaya göre eğitimli kimselerin daha düşük düzeylerde kilo sorunu olduğu tespit edilmiştir. İkisi arasındaki nedensellik bağının henüz tam olarak keşfedilememiş olmasına rağmen (a) sağlıkla ilgili bilgilere daha kolay erişim ile birlikte bu bilgileri analiz edebilme yeteneği (b) yaşam tarzı seçimleriyle ilişkili risklerin daha net algılanması ve (c) zaman içinde bireysel kontrol ve tercihlerin tutarlılığını geliştirmesi bakımından eğitimin etkili olduğu düşünülmektedir[8].
2016 yılı verilere göre OECD ülkelerinde 15 yaş ve üzeri yetişkin nüfus için her beş kişiden birinin obez olduğu belirtilmektedir. Buna göre Japonya’da %4.2, Güney Kore’de %5.5 olan obezite oranı, ABD’de %40, Şili’de %34.4, Meksika’da %33.3 ve Macaristan’da ise %30 olarak hesaplanmıştır. OECD ortalamasının %19.5 olduğu ve Türkiye’nin de %28.8[9] obezite oranıyla altıncı sırada yer aldığı görülmektedir. 2011 yılda ise Türkiye %22.3 oranı ile nispeten orta sıralarda yer almaktaydı[10].
Şekil 1: Seçilmiş Ülkelerde Obez Nüfus Oranı (+15 Yaş) 2017 (veya erişilebilen son yıl)
Kaynak: OECD Health Data, 2018
Obez kişilerle birlikte fazla kiloluların da (obez öncesi) toplama dâhil edilmesiyle birlikte 2011 yılı için 15 yaş üzeri nüfusun % 55.4’ünün kilo sorunu bulunurken bu oran 2017 yılında % 64.4’e yükselmiştir (OECD, 2018). Dolayısıyla Türkiye nüfusunun, hızlı bir biçimde şişmanladığı söylenebilir. Bu durum aynı zamanda Sağlık Bakanlığı’nın risk faktörü çalışmalarında ve politika metinlerinde de kendisini göstermektedir. Örneğin Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’ne göre[11] obezite; insülin direnci, şeker hastalığı, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kan yağlarının yükselmesi, metabolik sendrom, karaciğer yağlanması, safra kesesi hastalıkları ve çeşitli kanser türleri (kadınlarda safra kesesi, endometriyum, yumurtalık ve meme kanserleri, erkeklerde ise kolon ve prostat kanserleri) üzerinde doğrudan etkilidir. Obezite ile birlikte bir diğer risk faktörü olan tütün kullanımının yaygınlığı da, toplum sağlığını tehdit eden başlıca faktörler arasında yer almaktadır. Her iki risk faktörü için kamu kesiminin politika uygulamaları günlük hayatta karşımıza çıksa da[12] göstergelerdeki negatif gelişmenin devam ettiği görülmektedir. Tedavi edici sağlık hizmetlerinin nispeten daha maliyetli olması nedeniyle, koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında obezite ile mücadele, hayati düzeyde önemlidir[13].
Sağlık harcamalarının sürdürülebilirliğinin yanı sıra sosyal güvenlik sisteminin mali yapısının bozulmaması ve kamu kesimi üzerinde bir yük oluşturmaması adına söz konusu risk faktörleri üzerinde ayrıntılı çalışmaların yapılması gerekmektedir. 2019 Yılı Cumhurbaşkanlığı Yıllık Programı’na göre; “sağlık hizmetlerinin finansmanının sürdürülebilirliğine ilişkin ihtiyaçlar önemini korumaktadır[14]”. Dolayısıyla sosyal güvenlik kapsamında yer alan sağlık harcamalarının etkin, ekonomik ve sürdürülebilir bir yapıya kavuşturulması gerekmektedir. Aksi halde yeni bir sosyal güvenlik reformunun yapılması kaçınılmazdır. Nitekim açıklanan Yeni Ekonomi Programı’nda “Mali açıdan sürdürülebilirliği sağlamak ve kamu maliyesine olan yükü azaltmak amacıyla sosyal sigorta sistemi yeniden düzenlenecektir”[15] ifadesi, gerçekleştirilmesi düşünülen reformun ipucu olarak yorumlanabilir.
[1] altugmuratkoktas@ahievran.edu.tr
[2] https://www.economist.com/graphic-detail/2017/10/17/an-unwelcome-rise-in-obesity
[3] https://www.youtube.com/watch?v=ueiXAUKro3M
[4] https://www.economist.com/britain/2018/05/31/as-rich-children-slim-down-poor-ones-are-getting-fatter
[5] https://twitter.com/theeconomist/status/969094553285349376
[6] https://www.bbc.com/news/health-44621038
[7] Alemanno, A., & Carreño, I. (2013), ‘Fat taxes’ in Europe — A Legal and Policy Analysis under EU and WTO Law. European Food and Feed Law Review, 8(2), 97-112.
[8] OECD (2009) Education on Obesity in Four OECD Countries, https://www.oecd-ilibrary.org/education/education-and-obesity-in-four-oecd-countries_5km4psmtn8zx-en
[9] Beyana dayalı veri değildir.
[10] OECD Health Data 2018.
[11] https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/obezite/obezitenin-yol-actigi-saglik-problemleri.html
[12] Örneğin Türkiye DSÖ tarafından, tütün kontrolü alanında lider ülke ilan edilmiş ve MPOWER[12] politika paketinde yer alan tüm unsurları yerine getiren ilk ülke olmuştur (SB, 2018: 8). M: Tütün kullanımını ve koruyucu uygulamaları izlemek; P: Toplumu tütün dumanından korumak; O: Sigarayı bırakmaya yardım etmek; W: Halkı tütünün zararları konusunda uyarmak; E: Tütünün her türlü reklam, sponsorluk ve marka paylaşımını yasaklamak; R: Tütün ürünlerindeki vergileri artırmak.
[13] Buna göre 2019 yılında, obezitenin önlenmesi için sağlıklı beslenme alışkanlıklarının geliştirilmesine yönelik olarak ilgili paydaşlarla koordineli bir şekilde mevcut programların yaygınlaştırılması ve ilave düzenlemelerin yapılması hedeflenmektedir. Beslenme Dostu Okul Programının sürdürülmesi, ilkokullarda okul yemeği programına geçilmesi ve tüketicilerin besin içeriklerini sağlık açısından daha kolay değerlendirebilmesin amacıyla, gıda ambalajlarındaki renkli ön yüz etiketleme uygulamasına geçilmesi planlanmaktadır. 2019 Yılı Cumhurbaşkanlığı Yıllık Programı, Strateji ve Bütçe Başkanlığı, 2018, s.96.
[14] 2019 Yılı Cumhurbaşkanlığı Yıllık Programı, Strateji ve Bütçe Başkanlığı, 2018, s.83
[15] Yeni Ekonomi Programı, Dengelenme-Disiplin-Değişim 2019-2021, Hazine ve Maliye Bakanlığı, 2018, s.12