Sağlık Hizmeti Sunucularının Ödemelerinin Durdurulması
01.09.2016 tarihli ve 303 sayılı
SGK Yönetim Kurulu Kararı ile Yapılan Değişiklikler İşlenmiştir.
SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ ÖDEMELERİNİN DURDURULMASINA İLİŞKİN USUL ve ESASLAR
BİRİNCİ BÖLÜM
Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
Amaç, kapsam ve dayanak
MADDE 1- (1) Sağlık Hizmeti Sunucularının Ödemelerinin Durdurulmasına İlişkin Usul ve Esaslar; Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca yürütülecek inceleme ve soruşturmalar esnasında, 5510 sayılı Kanunun 103 üncü maddesine 10/09/2014 tarihli 6552 sayılı Kanunun 54 üncü maddesi ile eklenen hükümlerin uygulama usullerinin belirlenmesi amacıyla, Sosyal Güvenlik Kurumu Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı Yönetmeliğinin 97 nci maddesinin birinci fıkrasının (f) bendine dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE 2- (1) Bu usul ve esaslarda geçen;
a)Bakmakla yükümlü olduğu kişi: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunun 5 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi ile 60 inci maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (7) numaralı alt bentleri ile yedinci ve sekizinci fıkralarının dışında kalan genel sağlık sigortalısının, sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;
a) Eşini,
b) 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna göre malûl olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklarını,
c) Geçiminin genel sağlık sigortalısı tarafından sağlandığı Kurumca belirlenen kriterlere göre tespit edilen ana ve babasını,
d) Başkan; Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanını,
İnceleme: Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı Yönetmeliğinin 14 üncü maddesine göre görevlendirilen Müfettiş ve Müfettiş Yardımcıları tarafından Yönetmeliğin 67 nci maddesine istinaden yürütülen incelemeyi,
Genel sağlık sigortalısı: 5510 sayılı Kanunun 60 inci maddesinde sayılan kişileri,
Kanun: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,
Komisyon: 5510 sayılı Kanunun 103 üncü maddesinin üçüncü fıkrasına göre oluşturulan komisyonu,
Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,
İlgili birim: Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerini ve Sosyal Güvenlik Merkezlerini,
Müfettiş: Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi, Müfettişi ve Müfettiş Yardımcılarını,
Rapor: Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı Yönetmeliğinin 74 üncü maddesine istinaden düzenlenen inceleme raporunu veya 76 nci maddesine istinaden düzenlenen soruşturma raporunu,
Rehberlik ve Teftiş Başkanı: Sosyal Güvenlik Kurumu Rehberlik ve Teftiş Başkanını, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı: Sosyal Güvenlik Kurumu Rehberlik ve Teftiş Başkanlığını,
Sağlık hizmeti sunucusu (SHS): Sağlık hizmetini sunan veya üreten; gerçek kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,
Soruşturma: Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı Yönetmeliğinin 14 üncü maddesine göre görevlendirilen Müfettiş ve Müfettiş Yardımcıları tarafından Yönetmeliğin 68 inci maddesine istinaden yürütülen soruşturmayı,
Yönetmelik: Sosyal Güvenlik Kurumu Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı Yönetmeliğini, ifade eder.
İKİNCİ BÖLÜM
Müfettiş Tarafından Yapılacak işlemler
Kurum zararına neden olan fiiller
MADDE 3- (1) Müfettişlerin, sağlık hizmet sunucuları ile ilgili yürüttükleri inceleme veya soruşturma esnasında;
a) Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetinin fatura edildiği,
b) Faturanın veya faturaya dayanak oluşturan belgelerin, gerçeğe aykırı olarak düzenlendiği,
c) Kanunun 64 üncü maddesi gereğince kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerinin, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterildiği,
ç)Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunularak Kuruma fatura edildiği,
d) Kanunun 73 üncü maddesi gereğince belirlenen tavanın üzerinde ilave ücret alındığı,
e) Sağlık hizmeti satın alınmasına ilişkin sözleşmelerde belirtilen hükümlere aykırı davranıldığı,
hususlarında tespitlerinin bulunması, Kurumu zarara uğrattığı anlaşılan sağlık hizmeti sunucularının bu eylem ve fiilleri nedeniyle oluşan ve oluşabilecek Kurum alacağının tahsilinin riske gireceğini öngörmeleri halinde, inceleme veya soruşturmanın her aşamasında toplanabilen delil ve bulgular çerçevesinde sağlık hizmet sunucularına yapılacak ödemelerin riske gireceği öngörülen alacakla orantılı olarak durdurulmasını, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığından yazılı olarak talep edebilirler.
Kurum alacağının tahsilini riske sokan haller
MADDE 4- (1) Müfettişlikçe, inceleme ve soruşturma esnasında Kurum zararı tespit edilmesi veya öngörülmesi halinde;
a) Tespit edilen ve öngörülen Kurum zararının; sağlık hizmet sunucusunun ödemesinin durdurulmasının talep edildiği tarihten önceki altı aylık muaccel veya müeccel alacaklarına ait fatura ortalamasının % 5’inden fazla olması,
b) İnceleme veya soruşturma esnasında Kurum zararına sebep olan fiillerin incelenebilen dönemlerin dışındaki dönemlerde de gerçekleştiğine dair emarelerin bulunması,
c) Sağlık hizmeti sunucusunun sağlık hizmeti vermemesi, inceleme veya soruşturma sürerken sağlık hizmeti vermekten vazgeçmesi,
ç) Sağlık hizmet sunucusu işletmesinin kapanması, el değiştirmesi veya Kurum zararının tahsilini engelleyecek eylemlerde bulunması,
d) Kayıt ve belgelerini ibrazdan kaçınması,
e) Sağlık hizmeti sunucusunun muvazaalı olarak işletildiğine dair delil veya emarelerinin bulunması,
f) Sağlık hizmeti sunucusunun diğer işletmelerinde de Kurum zararına yol açan fiil ve eylemlerin tespit edilmiş olması,
g) Ödemesinin durdurulmasında kamu ve kurum yararı olduğunun düşünülmesi,
gibi hallerin bir veya birkaçı Kurum alacağının riske girdiği haller olarak değerlendirilir.
(2) Kurumca sözleşmesi feshedilen veya yeni sözleşme yapılmayan sağlık hizmet sunucusundan inceleme yahut soruşturma açılarak müfettiş görevlendirilmiş olması, Kurum alacağının riske girdiği hallerden sayılır. Böyle bir görevi alan müfettiş, görevin kendisine verildiği tarihten itibaren 5 gün içinde Kurumca yapılacak ödemelerin durdurulmasını, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığından ister. Bu fıkranın uygulanmasında 6 ve 7 inci madde hükümleri dikkate alınmaz.
Kurum nezdindeki muaccel veya müeccel alacakların tespiti
MADDE 5- (1) Yapılan inceleme veya soruşturma esnasında ödemelerin durdurulmasının öngörülmesi halinde, müfettiş Kurumun biriminden sağlık hizmet sunucusunun muaccel ve müeccel alacaklarının tutarının bildirilmesini yazılı olarak talep eder.
(2) Kurumun ilgili birimi sağlık hizmet sunucusunun muaccel ve müeccel alacaklarını tespit ederek en geç iki iş günü içinde yazılı olarak Müfettişe bildirir.
Tahsili riske girecek tutarın belirlenmesi
MADDE 6- (1) SHS’nun Kurum nezdindeki muaccel veya müeccel alacaklarının ödemesi, tahsilinin riske gireceği öngörülen alacakla orantılı olarak durdurulabilir.
(2) İnceleme veya soruşturmayı yürüten müfettiş, sağlık hizmet sunucusunun muaccel ve müeccel alacaklarını, inceleme veya soruşturma esnasında yapılan tespitlere bağlı olarak, oluşabilecek Kurum alacağı ile tahmini faiz tutarını, idari para cezalarını ve sağlık hizmeti sunucusu ile yapılan sözleşmeden kaynaklanan cezai şartları da dikkate alarak gerekçesiyle birlikte tahsilinin riske gireceği öngördüğü tutarı belirler.
Ödemelerin durdurulması yazısının içeriği
MADDE 7- (1) İnceleme veya soruşturmayı yürüten müfettiş şüphe, delil, tespit ve bulgularını, sağlık hizmet sunucusunun muaccel ve müeccel alacaklarını, a l o m o l i y e . c o m oluşabilecek Kurum alacağı ile tahmini faiz tutarını, idari para cezalarını ve sağlık hizmeti sunucusu ile yapılan sözleşmeden kaynaklanan cezai şartları da açıkça belirterek hukuki gerekçeleriyle birlikte tahsilinin riske gireceğini öngördüğü tutarı belirttiği bir yazı tanzim ederek, dayanağı belgelerle birlikte Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderir.
(2) Bu yazıya belgelerin aslı ek olarak konulmaz.
(3) Ödemelerin durdurulmasına dair yazı EK-l’e göre düzenlenir.
(4) İnceleme veya soruşturma esnasında Kurum zararı ile ilgili ek tespitlerin yapılması ve müfettişlikçe gerek görülmesi halinde durum aynı usulle Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına bildirilir.
Ödemelerin durdurulması sürecindeki sorumluluk
MADDE 8- (1) Ödemelerin durdurulması işlem ve sürecinde oluşabilecek Kurum zararından kastı veya ağır kusuru olduğu tespit edilenler birinci derecede sorumludur.
(2) Ödemenin durdurulmasını talep eden müfettiş, ödemenin durdurulması kararının kendisine yazılı olarak bildirildiği tarihten itibaren raporu düzenleyeceği tarihe kadar her iki ayda bir görevin safahatı hakkında Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına yazılı olarak bilgi vermek zorundadır.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Komisyonun Kurulması, Görevlendirilmesi ve Çalışma Yöntemi
Komisyon üyelerinin belirlenmesi
MADDE 9- (1) Komisyon en az üç asıl ve üç yedek üyeden oluşur. Komisyon üyeleri, en az beş yıl müfettişlik hizmeti bulunan refakat müfettişleri arasından Rehberlik ve Teftiş Başkanı tarafından belirlenir. Refakat müfettişliği sona erenlerin komisyon üyeliği de sona ermiş sayılır.
(2) Ödemesinin durdurulması talep edilen sağlık hizmeti sunucusu hakkında inceleme veya soruşturma yapmış olan müfettişler komisyon çalışmalarına katılamaz. Bu üyelerin yerine yedek üye katılır.
Komisyon üyelerinin toplanması
MADDE 10- (1) Komisyon üyeleri Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca, müfettişin ödemelerin durdurulmasına ilişkin yazısının Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına intikal tarihinden itibaren beş iş günü içinde yazılı olarak toplantıya çağrılır. Yazıda toplantının yeri ve zamanı belirtilir. Komisyon ivedilikle toplanarak durumu karara bağlar.
(2) Komisyon üç üye ile toplanır.
Komisyona başkanlık
MADDE 11 – (1) Toplantıya müfettişlik kıdemi fazla olan üye başkanlık eder.
(2) Komisyon başkanı, komisyonun bu usul ve esaslara uygun çalışmasını temin eder.
Komisyonun görüşme ve karar alma usulü
MADDE 12- (1) İnceleme ve soruşturmayı yürüten müfettiş tarafından ödemelerin durdurulması için düzenlenen yazı, ekleri ile birlikte Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından komisyon başkanına zimmetle teslim edilir.
(2) Komisyon Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından belirlenen gündemle toplanır.
(3) Komisyon oy çokluğu ile karar alır. Üyeler çekimser oy kullanamazlar.
(4) Komisyon yazılı olarak karar alır.
(5) Komisyon mevcut dosya üzerinden ve toplantı günü karar alır. Aynı gün karar alınamaması halinde Komisyon, sonraki en geç iki iş günü içinde toplanarak nihai kararı verir.
(6) Altı ayı geçmemek üzere ödemelerin ne kadar süre ile durdurulacağı komisyon kararında belirtilir.
(7) Komisyon kararı EK-2 ’ye göre düzenlenir.
(8) Alınan kararlar komisyon başkanı tarafından yazı ekinde Rehberlik ve Teftiş Başkanının onayına sunulur.
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca Yapılacak İşlemler
Komisyonun kararlarının saklanması
MADDE 13- (1) Komisyon kararları Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından evrak kayıt numarası verilerek arşivlenir.
Ödemelerin durdurulması talebi hakkında yapılacak işlem
MADDE 14- (1) İnceleme veya soruşturmayı yürüten müfettiş tarafından düzenlenen yazı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca komisyona havale edilir.
Komisyon kararlarının değerlendirilmesi
MADDE 15- (1) Müfettişin ödemelerin durdurulması talebinin komisyon tarafından uygun görülmemesi halinde, alınan komisyon karan Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından müfettişe yazılı olarak bildirilir.
(2) Ödemelerin durdurulmasına dair komisyon kararı. Rehberlik ve Teftiş Başkanı tarafından karar tarihinden itibaren üç iş günü içinde onaylanır veya reddedilir. Bu karar müfettişe yazılı olarak bildirilir.
Kararların uygulanması
MADDE 16- (1) Rehberlik ve Teftiş Başkanı tarafından onaylanan ödemelerin durdurulmasına dair komisyon kararı, uygulanmak üzere Kurumun ilgili merkez birimlerine gönderilir. Merkez birimleri, kararda belirtilen tutar için, azami altı aylık fatura dönemi boyunca sağlık hizmet sunucusunun ödemelerini durdurur. Şu kadar ki, ödemesi durdurulacak tutarın üst sınırı, her bir ay için aylık fatura tutarının % 80 ini geçemez.
(2) 1’inci fıkrada sözü edilen % 80 oranındaki üst sınır, sözleşmesi feshedilen yahut yeni sözleşme imzalanmayan sağlık hizmet sunucularının ödemelerinin durdurulmasında uygulanmaz. 1
(3) Komisyon kararı ilgili merkez birimleri tarafından derhal uygulanır.
(4) Merkez birimi tarafından ilgili Kurum ünitesine gönderilen karar, 7201 sayılı Tebligat Kanunu hükümlerine göre sağlık hizmet sunucusuna tebliğ edilir.
Ödemelerin durdurulması kararının süresi
MADDE 17- (1) Ödemelerinin durdurulması kararındaki süre, kararın ilgili merkez birimine intikal ettiği tarihte başlar.
(2) Ödemelerin durdurulduğu süre içinde inceleme veya soruşturmanın sonuçlandırılması halinde rapora göre işlem tesis edilir.
(3) Düzenlenen raporun onaylanması halinde inceleme veya soruşturma sonuçlanmış
sayılır.
Ödemelerin durdurulması kararına itiraz
MADDE 18- (1) Komisyon kararına tebliğ tarihinden itibaren yedi iş günü içinde itiraz edilebilir. İtiraz, komisyona intikal tarihinden itibaren on iş günü içinde değerlendirilir ve sonuç itiraz sahibine yazı ile bildirilir. İtiraz kabul edilirse ilgili Kurum birimlerine de bildirim yapılır. İtiraz, kararın uygulanmasını durdurmaz.
(2) Ödemelerin durdurulması kararına karşı yargı yoluna başvurulabilir.
Ödemelerin durdurulması kararının kaldırılması
MADDE 19- (1) Sağlık hizmeti sunucusunun Kurum nezdindeki muaccel olan alacaklarının her biri için 6183 sayılı Kanunun 10 uncu maddesinin birinci fıkrasının (2) nci ve (3) üncü bentlerinde sayılan nitelikte teminat vermesi halinde, durdurma işlemi bu kararı uygulayan Kurumun ilgili birimi tarafından kaldırılır ve Kurum nezdindeki alacakları ödenir.
(2) Kurumun ilgili birimi, ödemelerin durdurulması işleminin kaldırılmasına yönelik işlemini Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına yazılı olarak bildirir.
BEŞİNCİ BÖLÜM
Son Hükümler
Yürürlük
MADDE 20- (1 ) Bu Usul ve Esaslar, Kurum Yönetim Kurulunca kabul edildiği 18/12/2014 tarihinde yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE 21- (1) Bu Usul ve Esaslar Başkan tarafından yürütür.
.-.-.-.
1 Eklenen fıkra (2): SGK Yönetim Kurulunun 01.09.2016 tarihli 303 sayılı kararı. Eklenen 2’nci fıkra 01.01.2016 tarihi itibarıyla yürürlüğe girer. 16’ıncı maddenin devam eden fıkralarının madde numaraları da teselsül ettirilmiştir.