Sigortalının Özel Sağlık Kuruluşlarında Yaptığı Giderler
Hüseyin İrfan FIRAT
Personel ve İnsan kaynakları Yönetimi Danışmanı
Ülkemizde sağlık alanında yaşanılan yoğun özelleşmelerin ardından SGK kapsamında (4-a) bağımlı olarak çalışanların resmi sağlık kuruluşları dışındaki bu özel sağlık kuruluşlarından da hizmet almaları artık kaçınılmaz bir hal almaktadır.
4-a kapsamındaki sigortalıların kendi iradeleri ile SGK ile anlaşmalı olan özel sağlık kuruluşlarından belirli bedeller ödemek suretiyle hizmet almaları dışında bazen de sigortalılar acil durumlar ve/veya resmi sağlık kuruluşlarının yetersizliği sebebi ile özel sağlık kuruluşlarından zorunlu olarak hizmet almak durumunda kalmaktadırlar.
İşte bu tür acil ve zorunlu hallerde sigortalıların özel sağlık kuruluşlarında yapmış oldukları harcamalarının SGK tarafından karşılanıp karşılanmayacağı veya hangi hallerde karşılanacağı tartışma konusu olarak gündemi meşgul etmektedir. Bizde bu yazımızda örnek Yargıtay kararları ile konuya açıklık kazandırmaya çalışacağız.
Öncelikle belirtmeliyiz ki sağlık hakkı tüm vatandaşlarımıza tanınan Anayasal bir haktır. Gerçekten de Anayasamızın 56. Maddesi ile Devletin bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak yerine getireceği hükmü açıkça öngörülmüştür.
Ülkemizde sigortalı olarak 4-a kapsamında bir veya birden çok işverene bağımlı olarak çalışanların öncelikli olarak yararlanmaları gerek en sağlık kuruluşları elbette ki Devlet hastaneleridir. Ancak bazı koşullarda bu sigortalılar özel sağlık kuruluşlarında da yararlanabilirler. Bu koşullar yukarıda da değindiğimiz gibi acil haller ve/veya resmi sağlık kuruluşlarının yetersiz kaldığı hallerdir.
Şimdi dilerseniz konuya ilişkin örnek yargı kararları ile devam edelim;
İlk örnek kararda sigortalı öncelikle resmi bir sağlık kuruluşuna acilen başvurarak tedavisinin yapılmasını talep etmiştir. Ancak yüksek mahkemenin kararından da anlaşılacağı üzere bu kurumda tedavi mümkün olmamıştır. Bunun üzerine yakınları hastayı ambulansla özel bir sağlık kuruluşuna götürmüşlerdir.
“ 22.08.2008 günü göğüs ağrısı şikâyeti ile fenalaşarak ambulans ile saat 17.00 sıralarında Şişli Etfal Hastanesine götürülen davacı Kadriye ayakta muayene edilmiş, tetkikler yapılmış, BT planlanmış ancak ilaç temin edilememesi nedeniyle çekilememiş, yatış yapılmamış, davacının ağrılarının devam etmesi ve teşhis konulamaması nedeniyle yakınlarınca ambulans ile saat 20.30 sıralarında Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesine getirilmiş, burada yapılan BT ve ultrasonagrafik tetkik sonrasında arkusa geri yayılan tip B aort diseksiyonu (yırtığı) şüphesi ile acil olarak ameliyatı yapılmış, tedavisinin tamamlanması ile salah ile 05.09.2008 gününde taburcu olmuştur.”
Görülebileceği gibi bu somut olayda durumun aciliyeti yanında Devlet hastanesinin yetersizliği söz konusudur. Diğer taraftan bu tedavi sonrasında ortaya sigortalı bakımından ciddi bir maliyet çıkmıştır. Bu maliyetin SGK tarafından karşılanması talebi kurumca ret edilmiş ve konu mahkemeye taşınmıştır.
Davaya bakan yerel mahkeme bahse konu hastalığın SGK sağlık kuruluşlarında tedavi edilebileceği ve kurumdan sevk alınmadığı gibi gerekçelerle davacı tarafı haksız bulmuştur. Davacı tarafın temyize gitmesi üzerine konu Yüksek mahkemeye intikal etmiş ve konuyu inceleyen Yargıtay 10. Hukuk dairesi aşağıdaki gibi hüküm kurmuştur.
“ Bu ilkelerin ışığı altında somut olaya bakıldığında; sigortalının eşinin rahatsızlığını niteliğine ve öncelikle muayene ve tedavi için yasal prosedüre uygun bir biçimde resmi sağlık kuruluşlarına başvurduğu halde saatler geçmesine rağmen gereğince muayene edilip teşhis konularak tedaviye başlanmaması, ağrılarının artması, yakınları tarafından hayati tehlikeye maruz kalacağı endişesi ile özel bir sağlık kuruluşu olan Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesine getirilmesi ve burada aort diseksiyonu teşhisi ile acilen ameliyata alınmış olmasına göre, iş bu hastalığın SGK sağlık kuruluşlarında tedavisinin mümkün bulunduğundan bahisle, davacının kurumun sağlık tesisinde kalarak gerekli muayene ve tedavisinin yapılmasını bekleme yükümlülüğünde olduğu kabulü mümkün değildir. 506 sayılı Kanun ve Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde; sigortalının eşinin SSK’nun sevki olmadan, özel sağlık kuruluşunda tedavisini yaptırması durumunda, özel sağlık kuruluşlarında yapılan giderlerin Kurumca sigortalıya ödeneceğine dair bir hüküm bulunmadığı gerekçesiyle Kurumun bu giderlerden sorumlu olmadığından söz edilemez. Sigortalının eşinin, ani olarak gelişen, tıbbi müdahale gerektiren, ivedilikle tıbbi müdahale yapılmaması halinde hayatın kaybedilmesi riski olan, bir başka deyişle acil ve hayati tehlike arz eden hastalığı nedeniyle Kurum sağlık tesisleri dışındaki özel bir sağlık Kuruluşunda tedavi görmesi; Kurumun hastalık sigortası kapsamındaki sağlık yardımlarını yapma yükümünü gereğince ve özenle yerine getirmemiş olmasının doğal sonucu olup, davalı Kurum; davacı Kadriye Begeçarslan için Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesinde yapılan muayene ve tedaviye ilişkin masraflardan (özel harcamalar, oda ve refakat hizmetleri gibi masraflar hariç olmak üzere) sorumludur.”[1]
Görülebileceği gibi Yüksek mahkeme durumu değerlendirip özellikle de olayın aciliyeti sebebiyle kurumun özel kuruluşta yapılan sağlık giderlerinden sorumlu olacağı yönünde hüküm kurmuştur.
İnceleyeceğimiz bir diğer karar ise sigortalının doğum yapan eşi ile ilgilidir. Bu somut olayda sigortalının eşinin erken doğum sebebiyle önce en yakın resmi sağlık kuruluşuna başvurması ancak burada yer bulunmaması sebebiyle bebeklerden birinin özel bir sağlık kuruluşuna sevk edilmesi üzerine ortaya çıkan giderlerin kurumca tam olarak karşılanmaması sebebiyle konu davalık olmuştur. Yerel mahkemenin davacı sigortalı aile aleyhinde karar vermesi üzerine temyiz edilen karar yine yüksek mahkemeye intikal etmiş ve Yargıtay 10. Hukuk dairesi aşağıdaki(özet) kararı vermiştir.
“ 25 haftalık hamile iken erken doğumla ikiz bebek dünyaya getiren sigortalının eşinin ve çocuklarının aniden ortaya çıkan acil ve hayati tehlike arzeden sağlık sorunları nedeniyle Kurum sağlık tesisleri dışındaki özel bir sağlık Kuruluşunda tedavi görmesi; Kurumun analık ve hastalık sigortası kapsamındaki sağlık yardımlarını yapma yükümünü gereğince ve özenle yerine getirmemiş olmasının doğal sonucu olup, davalı Kurum; davacının erken doğum yapan eşi ve prematüre bebekleri için Özel Anadolu Hastanesinde yapılan 29.499,38 TL tedavi ve iyileştirme giderlerinin tamamından sorumludur.
Bu maddi ve hukuki olgular gözetilmeksizin eksik inceleme ve yanılgılı değerlendirme sonucu yazılı şekilde kısmen kabule karar verilmesi, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir .” [2]
Evet, örnek yargı kararlarından da anlaşılabileceği üzere sigortalılar ve bakmakla yükümlü oldukları yakınları (anne, baba, eş, çocuk) acil ve resmi sağlık kurumlarının yetersiz kalabileceği hallerde özel sağlık kuruluşlarında tedavilerini yaptırabilirler. Bu kuruluşlarda yapılan tedavi giderlerinden SGK sorumludur.
[1] Y.10.H.D. Esas No. 2011/7793 Karar No. 2011/12024 Tarihi: 20.09.2011
[2] Y.10. H.D.Esas No. 2009/14693 Karar No. 2011/3301 Tarihi: 14.03.2011
