Ebru BUDAK
Sosyal Güvenlik Denetmen Yrd.
ebudak3@sgk.gov.tr
GİRİŞ
Kısa vadeli sigorta kolları; iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinden oluşmaktadır. Sosyal sigorta kollarını nitelikleri bakımından “mesleki risk” ve “sosyal risk” olmak üzere iki ana grupta toplamak mümkündür. Kısa vadeli sigorta kollarından iş kazası ve meslek hastalığı sigortası mesleki risk sigorta kolunu, hastalık ve analık sigortaları ise sosyal risk sigorta kolunu oluşturmaktadır. Sosyal güvenlik sistemlerinin temel amacı bu tür risklerle karşılaşan sigortalılara ekonomik bir güvence sağlamaktır. Bu nedenle SGK, sigortalıların bu riskler karşısındaki kayıplarını önlemek için çeşitli parasal yardımlar ve haklar sağlamaktadır.
Bu makalede 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun[1] 4/1-a bendi kapsamındaki sigortalılara kısa vadeli sigorta kollarından hangi hakların sağlandığı ve sağlanma şartları açıklanacaktır.
I- İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI HALLERİNDEN SAĞLANAN HAKLAR
İş kazası, hizmet akdine bağlı olarak bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılan sigortalının (4/1-a) iş yerinde bulunduğu sırada, işveren tarafından yürütülmekte olan iş dolayısıyla, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda, emziren kadın sigortalının bir yaşına kadar çocuğuna süt vermesi için ayrılan zamanlarda, işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen veya ruhen özre uğratan olay şeklinde tanımlanmaktadır.
Bir olayın iş kazası sayılabilmesi için kazayı geçiren kişinin sigortalı olması, sigortalının iş yerinde veya işyerinden sayılan yerlerde bulunması, olayın işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle meydana gelmesi, kaza ile sonuç arasında uygun bir illiyet bağının bulunması, kaza sonucu bedence ve ruhça özre uğraması ve bu unsurların bir arada gerçekleşmesi gerekmektedir.
İş kazası halinde kazaya uğrayan sigortalının ve onun ölümünde hak sahiplerinin sosyal sigorta yardımlarından yararlanabilmeleri için olayın SGK’ ya bildirilmiş olması gerekmektedir. Bu bildirimin Kanunun 4/1-a kapsamındaki sigortalıları için işverenleri tarafından, iş kazasının meydana geldiği yer kolluk kuvvetlerine derhal ve SGK’ ya da en geç kazadan sonraki üç işgünü içinde bildirilmesi gerekmektedir. Sigortalıların işverenin kontrolü dışındaki yerlerde iş kazası geçirmeleri halinde ise, iş kazasıyla ilgili bilgi almasına engel olacak durumlarda iş kazasının öğrenildiği tarihten itibaren bildirim süresi üç işgünüdür.
Örneğin; 10.08.2012 Cuma günü iş kazası geçiren bir sigortalının işvereninin bu olayı en geç üç işgünü içinde SGK’ ya bildirmesi istenmektedir; ancak iş kazası tarihi cuma gününe rastladığından hafta sonu sayılmayıp pazartesi gününden itibaren üç iş günü sayılarak 15.08.2012 Çarşamba gününe kadar bildirim yapılması gerekmektedir. İşverenin belirtilen sürede bildirim yapmaması halinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği işverenden tahsil edilmektedir.
Meslek hastalığı ise, 4/1-a kapsamında çalışan sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal özürlülük halleri olup bunun tespitini SGK Kurum Sağlık Kurulu yapmaktadır. Sigortalının meslek hastalığına tutulduğunu öğrenen veya bu durum kendisine bildirilen işverenin, durumu öğrendiği günden başlayarak üç işgünü içinde, iş kazası ve meslek hastalığı bildirgesi ile SGK’ ya bildirmesi gerekmektedir. Bu yükümlülüğü yerine getirmeyen veya yazılı olarak bildirilen hususları kasten eksik ya da yanlış bildiren işverene, SGK tarafından bu durum için yapılmış bulunan masraflar ile ödenmişse geçici iş göremezlik ödenekleri rücu edilecektir.
İş kazası ve meslek hastalığı hallerinde 4/1-a bendi kapsamındaki sigortalılara sağlanan haklar;
- Geçici olarak iş göremediği sürelerde kendisine günlük geçici iş göremezlik ödeneği verilmesi,
- Sigortalı sürekli iş göremez halde ise sürekli iş göremezlik geliri bağlanması,
- Hak sahiplerine sigortalının ölümü halinde ölüm geliri bağlanması
- Sigortalının ölümü nedeniyle kendisine gelir bağlanmış olan ancak evlenmeleri nedeniyle gelirin kesilmesi gereken kız çocuklarına evlenme ödeneği verilmesi,
- İş kazası veya meslek hastalığı sonucu veya sürekli iş göremezlik geliri, malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığı almakta iken ölen sigortalının hak sahiplerine cenaze ödeneği ödenmesi şeklinde sıralanmaktadır.
A- Geçici İş Göremezlik Ödeneği Verilmesi
İş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle işinde geçici bir süre çalışamayacağı hekim raporu ile saptanan sigortalıya, istirahatlı olduğu her gün için geçici iş göremezlik ödeneği ödenmektedir. Bu ödeneğin verilebilmesi için sigortalının belirli bir süre çalışmış ve prim yatırmış olması şartları aranmaksızın, bu ödenek sigortalıya ilk günden başlayarak her gün için ödenmektedir. Ayrıca sigortalıya her gün için yatarak tedavi gördüğü süreler için günlük kazancının yarısı, ayaktan tedavilerde ise günlük kazancının üçte ikisi kadar geçici iş göremezlik ödeneği verilecektir.
B- Sürekli İş Göremezlik Geliri Bağlanması
Sürekli iş göremezlik geliri, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve özürler nedeniyle sigortalının, meslekte kazanma gücünü en az %10 oranında yitirmiş olmasını ifade etmektedir. Sürekli iş göremezlik geliri, meslekte kazanma gücü kaybı oranına göre hesaplanmaktadır. Sürekli tam iş göremezlik gelirinde meslekte kazanma gücünü %100 olarak yitiren sigortalıya, son üç ayın sigorta bildirimlerine göre hesaplanacak aylık kazancının % 70’ i oranında gelir bağlanmaktadır. Sürekli kısmi iş göremezlik gelirinde ise meslekte kazanma gücünü %10 ile %99,99 yitiren sigortalıya, tam iş göremezlik geliri gibi hesaplanan gelirin iş göremezlik derecesi oranındaki tutarı kendisine ödenmektedir. Eğer sigortalı başka birinin sürekli bakımına muhtaç ise gelir bağlama oranı %100 olarak uygulanmaktadır. Sigortalının sürekli iş göremezlik geliri; geçici iş göremezlik ödeneğinin sona erdiği tarihi takip eden aybaşından itibaren başlamaktadır.
Örneğin; primlerini alt sınır üzerinden ödeyen, 4/1-a kapsamında sigortalı iken 16.04.2012 tarihinde iş kazası geçiren ve 18.04.2012 tarihli sağlık kurulu raporu ile sürekli iş göremezlik derecesinin %10 olduğuna ve birinin sürekli bakıma muhtaç olmadığına karar verilen sigortalının gelir başlangıç tarihi 01.05.2012 olacak ve kendisine bağlanacak gelir 886,50 TL × %70×%10= 62,05 TL olacaktır. Bağlanacak gelirlerde alt sınır uygulaması sadece başka birinin sürekli bakımına muhtaç durumda olan sigortalılar için geçerli olup, bu durumda olanlara bağlanacak gelirler asgari ücretin %85’ inden az olmayacaktır.
C- Ölen Sigortalının Hak Sahiplerine Gelir Bağlanması
İş kazası veya meslek hastalığı sonucu veya sürekli iş göremezlik geliri almakta iken ölen sigortalının hak sahiplerine, ölüm geliri bağlanmaktadır. Ölüm gelirinin hesaplanması; sigortalının ölüm nedeninin iş kazası veya meslek hastalığına bağlı olup olmaması ile sürekli iş göremezlik geliri almakta iken ölen sigortalıların sürekli iş göremezlik derecelerine göre farklılık göstermektedir. Buna göre;[2]
– İş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen,
– Meslekte kazanma gücünü % 50 (dahil) den daha fazla oranda kaybetmesi nedeniyle sürekli iş göremezlik geliri almakta iken (ölümün iş kazası veya meslek hastalığına bağlı olup olmadığına bakılmaksızın) ölen,
– Meslekte kazanma gücünü % 50 den daha az oranda kaybetmesi nedeniyle sürekli iş göremezlik geliri almakta iken ölen ve ölüm nedeni geçirdiği iş kazası ve meslek hastalığına bağlı olan sigortalının son üç ayın sigorta bildirimlerine göre hesaplanacak aylık kazancının %70’i ölüm geliri olarak hak sahiplerine paylaştırılacaktır.
Meslekte kazanma gücünü % 50 den daha az oranda kaybetmesi nedeniyle sürekli iş göremezlik geliri almakta iken iş kazası ve meslek hastalığına bağlı olmayan nedenlerle ölen sigortalının, almakta olduğu geliri ölüm geliri olarak hak sahiplerine paylaştırılacaktır.
D- Gelir Bağlanmış Kız Çocuklarına Evlenme Ödeneği Verilmesi
Evlenmeleri nedeniyle, gelir veya aylıklarının kesilmesi gereken kız çocuklarına evlenmeleri ve talepte bulunmaları halinde almakta oldukları aylık veya gelirlerinin iki yıllık tutarı bir defaya mahsus olmak üzere evlenme ödeneği olarak peşin ödenmektedir. Evlenme ödeneği alan hak sahibinin aylığının kesildiği tarihten itibaren iki yıl içerisinde yeniden hak sahibi olması halinde, iki yıllık sürenin sonuna kadar gelir veya aylık bağlanmamakta, bu durumda olanlar genel sağlık sigortalısı sayılmaktadırlar.
E- Ölen Sigortalı için Cenaze Ödeneği Verilmesi
İş kazası veya meslek hastalığı sonucu veya sürekli iş göremezlik geliri, malûllük, vazife malûllüğü veya yaşlılık aylığı almakta iken veya kendisi için en az 360 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortası primi bildirilmiş olup da ölen sigortalının hak sahiplerine SGK Yönetim Kurulunca belirlenip Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı tarafından onaylanan tarife üzerinden cenaze ödeneği ödenmektedir. Cenaze ödeneği, sırasıyla sigortalının eşine, yoksa çocuklarına, o da yoksa ana babasına, o da yoksa kardeşlerine verilmektedir. 2012 yılı için belirlenen cenaze ödeneği tutarı 363 TL’ dir.
II- HASTALIK HALİNDEN SAĞLANAN HAKLAR
Kanunun 4/1-a bendi kapsamındaki sigortalının iş kazası ve meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğine neden olan rahatsızlıklar hastalık hali olarak nitelendirilmektedir. Hastalık haline bağlı olarak hizmet akdine tabi çalışan sigortalıya günlük geçici iş göremezlik ödeneği ödenmektedir. Bu ödeneğin verilebilmesi için, hastalığı sebebiyle SGK tarafından yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması ve hastalığın başladığı tarihten geriye dönük bir yıl içerisinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi şartıyla, iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için geçici iş göremezlik ödeneği ödenmektedir. Sigortalıya hastalığı halinde yatarak tedavi gördüğü sürelerde günlük kazancının yarısı, ayaktan tedavilerde ise günlük kazancının üçte ikisi kadar geçici iş göremezlik ödeneği verilecektir.
Örneğin; Aylık 900 TL brüt ücret alan sigortalının grip nedeniyle ayaktan tedavisi yapılmış ve kendisine 5 gün rapor verilmiş ise sigortalıya üç günlük geçici iş göremezlik ödeneği verileceği için, bu sigortalıya verilecek ödenek 900÷30=30 TL günlük kazanç, 30×3 gün= 90×2/3=60 TL olacaktır.
III- ANALIK HALİNDEN SAĞLANAN HAKLAR
Kanunun 4/1-a bendi kapsamındaki sigortalı kadının, sigortalı erkeğin sigortalı olmayan eşinin gebeliği halinde gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık çoğul gebelikte ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlıklar ve özürlülük halleri analık hali sayılmaktadır.
Analık sigortasından analık haline bağlı olarak ortaya çıkan geçici iş göremezlik süresince sigortalı kadına günlük geçici iş göremezlik ödeneği ödenmektedir. Bu ödenekten faydalanabilmek için istirahatın başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin sona ermemesi, doğumdan önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması, doğum olayının gerçekleşmiş olması ve bu süre zarfında iş yerinde çalışmamış olması gerekmektedir.
Örneğin; 10.07.2012 tarihinde 8 haftalık doğum öncesi gebelik istirahatına ayrılan ve 20.07.2012 tarihinde erken doğum yapan kadın sigortalının erken doğum nedeniyle kullanamadığı 46 günlük süre doğum sonrası iznine ilave edilerek doğum sonrası geçici işgöremezlik ödeneği 56+46=112 gün üzerinden ödenecektir.
Bu ödeneğin dışında sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eşinin doğumu sebebiyle sigortalı erkeğe her çocuk için yaşaması şartıyla doğum tarihinde geçerli olan ve SGK Yönetim Kurulunca belirlenip Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanınca onaylanan tarife üzerinden emzirme ödeneği verilecektir. 4/1-a sigortalılardan analık sigortasına tabi olanlar için emzirme ödeneğinden yararlanmanın şartı, doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi bildirmiş olmalarıdır. Emzirme ödeneğine hak kazanan 4/1-a kapsamındaki sigortalılardan hizmet akitlerinin sona erdiği tarihten başlamak üzere 300 gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya karısı analık sigortası haklarından yararlanacak erkeğe, doğum tarihinden önceki 15 ay içinde en az 120 gün prim ödenmiş olması şartıyla emzirme ödeneği verilmektedir. Emzirme ödeneği için 2012 yılında belirlenen tutar ise 89 TL’ dir.
SONUÇ
Makaleden de anlaşılacağı üzere, kısa vadeli sigorta kolları, sigortalıları kısa vadede oluşabilecek mesleki ve sosyal risklere karşı koruma fonksiyonunu yerine getirmektedir. Ülkemizde, 6111 sayılı Kanun ile yapılan değişikliklerle birlikte erken doğum sebebiyle sigortalı kadının kullanamadığı izin sürelerinin doğum sonrası izne eklenerek buna göre ödenek verilmesi yerinde bir düzenleme olmuştur. Diğer taraftan analık sigortasında geçici iş göremezlik ödeneğine hak kazanabilme şartlarından olan istirahatın başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin sona ermemiş olması gerekliliği, iş akdi gebe olması sebebiyle sonlandırılan kadın sigortalıların geçici iş göremezlik ödeneğinden faydalanmasını engellemekte, bu da bu kişilerin mağduriyetine yol açmaktadır. Halbuki, bu düzenlemenin esnetilerek makul bir süre içerisinde iş akdi sona eren kadın sigortalılara da analık sebebiyle geçici işgöremezlik ödeneği verilmesinin yerinde bir uygulama olacağı değerlendirilmektedir.
16.06.2006 tarih ve 26200 sayılı Resmi Gazete’ de yayımlanmıştır.
Özer DEMİRDİZEN, “4/1-b (Bağ-Kur) Kapsamındaki Sigortalılara Kısa Vadeli Sigorta Kollarından Sağlanan Haklar Nelerdir?”, Lebib Yalkın Mevzuat Dergisi, Sayı:104, Ağustos 2012, s.260.