5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalı ve hak sahiplerinin; maluliyet, yaşlılık, sürekli iş göremezlik halleri ile kontrol muayenelerine ilişkin sevk işlemleri, masrafların karşılanması ve maluliyet durumlarının tespitiyle ilgili olarak Kanunun uygulanmaya başlanmasından sonra karşılaşılan sorunlar ile tereddüt edilen hususlara ilişkin açıklamalar aşağıda belirtilmiştir.
A. SEVK İŞLEMLERİ VE MASRAFLARIN KARŞILANMASI
19 uncu maddesi gereğince, iş kazası ve meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve özürlerine,
25 inci maddesi gereğince, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerindeki sigortalıların çalışma gücü veya iş kazası ve meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü kaybına,
28 inci maddesinin;
-Beşinci fıkrası gereği, çalışma gücü kaybına,
-Yedinci fıkrası gereği, erken yaşlandığına,
-Sekizinci fıkrası gereği, emeklilik veya yaşlılık aylığı talebinde bulunan kadın sigortalının malul çocuğunun başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğuna,
20 nci ve 34 üncü maddeleri gereği, malul olmaları nedeniyle ölüm aylığı ve geliri alan çocukların çalışma gücü kaybına,
ilişkin tespitlerin yapılması amacıyla 4 (a) ve 4 (b) sigortalıları ve hak sahiplerinin Ek-1 ve Ek-1/A’da belirtilen belgelerle Kuruma müracaat etmeleri halinde sevk işlemleri yapılacaktır.
a) 1800 prim gün koşulunun hizmet borçlanması yapılarak tamamlanması halinde, borçlanma talepleri mutlaka alınacak ancak, borçlanma bedellerinin ödenmesi beklenmeyecektir.
b) 4 (b) sigortalılarının 1800 ve daha fazla prim gün sayılan olduğu halde genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının bulunması halinde, sevk işlemleri prim borçlarını ödemeleri beklenmeden yapılacaktır.
Yukarıdaki (a) ve (b) bentlerinde belirtildiği şekilde sevk işlemi yapılanların sevk işlemlerine ilişkin her türlü masrafları kendilerince ödenecektir. Söz konusu kimselerin malul sayılmaları ve aylık bağlama işlemi yapılmadan önce prim borçlarını ödemeleri koşuluyla, yaptıkları masraf tutarları sigortalının talep etmesi ve belgelemesi halinde, Kurumun belirlediği miktarla sınırlı olmak üzere taraflarına ödenecektir.
Sigortalılıkları devam eden 4 (b) sigortalılarından sevk talebinde bulundukları tarihte; içinde bulunulan ay ile bir önceki ayın prim borçları dışında borçları bulunmayanların, söz konusu dönemlere ilişkin borçları muaccel hale gelmediğinden, bunların sevk işlemleri yapılacak ve masrafları Kurumca karşılanacaktır.
3- Kurumun ilgili sağlık kurulunca sigortalıların 5510 sayılı Kanunun 25 inci maddesine göre malul olup olmadığına karar verilirken, sigortalının ilk defa sigortalı olduğu tarihte malul olup olmadığı da tespit edilmektedir. Kanunun yürürlük tarihinden sonra malullük sigortasından tahsis talebinde bulunan 4 (b) sigortalılarından ilk defa sigortalı olduğu tarihte bu Kanuna göre malul olduğu tespit edilenlere, yaşlılık sigortasından aylık bağlanabilmesi için en az 3960 prim gün sayısının bulunması gerektiğinden, söz konusu sigortalılardan ilk defa sigortalı olduğu tarihte malul olması nedeniyle maluliyet talepleri reddedilenlere ilişkin kararların sosyal güvenlik il müdürlüklerine/sosyal güvenlik merkezlerine intikali halinde, sigortalının 3960 prim gün sayısının kontrolü yapılmak ve sigortalı bilgilendirilmek kaydıyla çalışma gücü kaybı tespit edilmek üzere ilgili belgeler Maluliyet ve Kurum Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir.
4- 4 (b) sigortalılarının 5510 sayılı Kanunun 28 inci maddesinin beşinci fıkrasına göre (çalışma gücü kaybı % 60’ın altında olanlar) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına sevk işlemi yapılırken en az 4320 prim gün sayısının olması şartı aranacak, yine bu gün sayısının hizmet borçlanması yapılması suretiyle tamamlanması veya 4 (b) sigortalılarının sevk tarihinde prim borçlarının bulunması halinde sevk işlemi yapılacak, ancak sevke ilişkin tüm masraflar sigortalılar tarafından karşılanacaktır. 4 (a) sigortalıları açısından Kanunun 28 inci maddesinin beşinci fıkrası ilk defa 2008/Ekim ayı başından itibaren sigortalı olanlar için uygulanacağından, bunların sakatlığı nedeniyle vergi indiriminden yararlanmalarına ilişkin uygulamalar önceki mevzuat (506 sayılı Kanun) doğrultusunda yürütülecektir.
6- Sigortalıların çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının tespiti ve kontrolü amacıyla yapılan sağlık hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderleri Kurumca karşılanacaktır.
7- Sigortalılar için Kanunun 25 inci maddesine göre 1800, 28 inci maddesinin beşinci fıkrasına göre de 4320 günü bulunmayanların sevk işlemlerinin hangi şartlarla yapılacağı yukarıda 2 ve 4 üncü maddelerde belirtilmiş olup, bunların dışında kalan sevk işlemlerinde (sürekli iş göremezlik, erken yaşlanma halleri, ölen sigortalıların hak sahibi malul çocukları ve kontrol muayenelerinde) herhangi bir prim gün sayısı kontrolü yapılmayacağı gibi sevk işlemlerine ilişkin tüm masraflar da Kurumca karşılanacaktır. Sevk işlemleri, sigortalıların en son bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezlerince ilgililerin adreslerinin bağlı bulunduğu ilçe ve il merkezlerinde bulunan ve 9 uncu maddede belirtilen hastanelere yapılacaktır.
8- İş kazası geçiren veya meslek hastalığına tutulan sigortalı ile iş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalının çocuklarının maluliyet taleplerinin alınması ve hastaneye sevk işlemleri kısa vadeli sigorta kolları (iş kazası servisi) servislerince, bunun dışında sigortalıların çalışma gücü kayıp oranları, erken yaşlanma halinin tespiti ve malul çocuğu bulunan kadın sigortalıların çocuklarının başkasının sürekli bakımına muhtaç olduğu halleri ile ölen sigortalının çocuklarının maluliyet taleplerinin alınması ve sevk işlemleri tahsis servislerince, Kurumumuzdan gelir ve aylık almakta olan sigortalı ve hak sahibi çocukların kontrol muayenesi için hastanelere sevkine ilişkin işlemler ise yine tahsis servislerince yürütülecektir.
9- Sağlık kurulu raporlarının temini için sevk işlemleri;
a) Sigortalıların en son bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezlerince ilgililerin adreslerinin bağlı bulunduğu ilçe ve il merkezlerindeki;
– Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerine,
– Özel üniversite ve vakıf hastaneleri hariç üniversite hastanelerine,
– Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı asker hastanelerine,
yapılacak, sigortalıların ikamet ettikleri illerde yukarıda belirtilen hastanelerin bulunmaması durumunda, Sağlık Bakanlığının tam teşekküllü hastanelerine gönderileceklerdir.
b) İlk defa meslek hastalığı şüphesi ile müracaat eden sigortalılar Ankara, İstanbul ve Zonguldak’ta bulunan meslek hastalıkları hastaneleri ile Devlet üniversite hastanelerine sevk edilecektir.